RCM: How Coding Gray Areas Skew Healthcare Data

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क्रिस गैलाघर सीसीएस, सीडीआईपी, पेनस्टॉक में डिलीवरी का वीपी

नैदानिक ​​वास्तविकता, आईसीडी -10-सेमी वर्गीकरण प्रणाली, और प्रतिपूर्ति के विचार तीन अलग-अलग दुनिया हैं जो कभी-कभी संघर्ष में होते हैं। हम इसे पसंद नहीं करते हैं जब वित्तीय विचार कोडिंग की शुद्धता पर घुसपैठ करते हैं, लेकिन जब कोडिंग हेल्थकेयर डेटा में नैदानिक ​​तस्वीर के प्रतिनिधित्व और प्रतिपूर्ति के आधार के रूप में कार्य करता है तो इस घुसपैठ से बच नहीं रहा है। odds पर

सेप्सिस परिभाषाएँ

सेप्सिस एक कोडिंग ग्रे क्षेत्र का एक बड़ा उदाहरण प्रदान करता है जो हेल्थकेयर डेटा को कमजोर कर सकता है। चूंकि जामा ने 2016 के फरवरी में सेप्सिस और सेप्टिक सदमे (एसईपीएसआईएस -3) के लिए तीसरी अंतर्राष्ट्रीय सर्वसम्मति परिभाषाएं प्रकाशित कीं, अमेरिकी हेल्थकेयर समुदाय को सेप्सिस की नई परिभाषा के उपयोग पर विभाजित किया गया है क्योंकि "एक अक्षुरी के कारण जीवन-धमकी देने वाला अंग असफलता संक्रमण के लिए मेजबान प्रतिक्रिया। " इस विभाजन को सीएमएस के फैसले से एसईपीएसआईएस -3 परिभाषा को अपनाने के लिए नहीं किया गया है, और एक संक्रमण के कारण सिस्टमिक सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम (Sirs) के रूप में सेप्सिस की अपनी दीर्घकालिक परिभाषा को रखने के लिए।

सेप्सिस -3 टास्क फोर्स नई परिभाषा में अंतर्निहित अंग असफलता को मापने के लिए अनुक्रमिक अंग विफलता मूल्यांकन (सोफा) स्कोर की सिफारिश करता है। स्कोर में प्रयोगशाला मूल्य और अन्य नैदानिक ​​संकेतक शामिल हैं जो विभिन्न शरीर प्रणालियों में अंगों को समाप्त करने के लिए क्षति या आने वाले नुकसान को प्रकट करते हैं। 2 या अधिक के स्कोर वाले मरीजों (शून्य के आधारभूत स्कोर को मानते हुए) को चिकित्सकीय रूप से सेप्टिक के रूप में चिह्नित किया जा सकता है।

मूल रूप से 1 99 1 में विकसित सर्स-आधारित परिभाषा, चार श्रेणियों में असामान्य मूल्यों पर निर्भर करती है: हृदय गति (% 26gt; 90), तापमान (% 26gt; 38c या% 26lt; 36c), सफेद रक्त कोशिका गिनती 26gt; 12k या% 26lt; 4k), और श्वसन दर (% 26gt; 20 प्रति मिनट)। जबकि 2001 में कुछ अतिरिक्त नैदानिक ​​मानदंड जोड़े गए थे, एसआईआरएस के इन चार स्तंभ दशकों से चिकित्सकों और कोडर के लिए जाना जाता है। इस परिभाषा से, एक सिद्ध या संदिग्ध संक्रमण वाला एक रोगी जो इन मानदंडों में से दो या अधिक मानदंडों को प्रदर्शित करता है, को चिकित्सकीय रूप से सेप्टिक के रूप में वर्णित किया जा सकता है।

एक मूत्र पथ संक्रमण, 100.5 का बुखार, और 12.1k पर सफेद गिनती के साथ एक मरीज लें, जो नियमित बिस्तर पर भर्ती कराया गया है, जिसे चतुर्थ एंटीबायोटिक्स दिया गया है, और एक या दो दिन में घर छोड़ दिया गया है। एक सर-आधारित परिभाषा का उपयोग करके, इस रोगी को "सेप्टिक" माना जा सकता है। क्या यह वास्तव में एक जीवन-धमकी प्रणालीगत संक्रमण था? क्या मुठभेड़ की रिपोर्ट करने से सेप्सिस को सटीक रूप से ठहरने से कैप्चर किया जाता है? क्या मूत्र पथ संक्रमण के लिए "सामान्य" रहने की लागत से काफी अधिक भुगतान करने के दावे के लिए यह सही है? लेखा परीक्षकों के रूप में, हमारे पीछे कई वर्षों के कोडिंग और नैदानिक ​​सत्यापन के साथ, हमने हमेशा इन सभी सवालों का जवाब सोचा है: असंभव लगता है; आइए रिकॉर्ड देखें!

डेटा दुविधा

Sirs मानदंडों का उपयोग करने के लिए एक स्पष्ट नकारात्मक पक्ष यह है कि हम सेप्सिस मामलों की संख्या और उनके साथ हमारी सफलता का जोखिम उठाते हैं। यदि सेप्सिस के रूप में कम से कम एक तिहाई मामलों की सूचना दी जाती है तो चिकित्सकीय रूप से मान्य नहीं है (मेरा अनौपचारिक और बहुत रूढ़िवादी अनुमान), फिर उन रहने के आधार पर मृत्यु दर आंकड़े तिरछे होते हैं। क्या हम वास्तव में इन रोगियों के प्रबंधन का बेहतर काम कर रहे हैं? क्या वास्तव में सेप्टिक रोगी दस साल पहले की तुलना में बेहतर थे? SIRS के साथ चिपके हुए सीएमएस तर्क का एक हिस्सा, परिचितता के अलावा, यह है कि सेप्सिस मृत्यु दर लगातार गिर रही है, और सेप्सिस परिभाषा में बदलाव उस प्रगति को धमकी दे सकता है।

जामा में एक 2017 का अध्ययन 200 9 की तीव्र देखभाल रोगी के आंकड़ों को देखते हुए 200 9 और 2014 के बीच रहता है, यह पाया गया कि दावों के आंकड़ों का उपयोग (यानी - कोडेड दावों) बनाम ईएचआर से नैदानिक ​​डेटा ने सेप्सिस घटनाओं और परिणामों की दो अलग-अलग तस्वीरें चित्रित की हैं। दावे की समीक्षा द्वारा इंगित किया गया सेप्सिस मामलों और कम मृत्यु दर को बढ़ाने के बजाय, अध्ययन में पाया गया कि एसईपीएसआईएस की पहचान करने के लिए सोफे-आधारित नैदानिक ​​मानदंडों का उपयोग करके सेप्सिस मामलों की संख्या और उनकी संबंधित मृत्यु दर 200 9 से 2014 तक स्थिर होने के लिए दिखाया गया है। < / p>

प्रतिपूर्ति मामलों

कमरे में हाथी यह है कि अस्पतालों के पास SIRS मानदंडों का उपयोग करने के लिए वित्तीय प्रोत्साहन है क्योंकि एक डीआरजी-पेड दावे पर सेप्सिस का एक रिपोर्ट निदान अक्सर स्थानीयकृत संक्रमण के समान दावे की तुलना में अधिक (कभी-कभी काफी अधिक) प्रतिपूर्ति होता है। यदि एसएमएमएस के माध्यम से सीएमएस के रूप में आधिकारिक स्रोत के रूप में कोई स्रोत, यह उन सुविधाओं के लिए कैसे उचित है कि सेप्सिस को सभी मानदंडों के एक पूरी तरह से अलग सेट के आधार पर लेखा परीक्षकों द्वारा हटाया जा रहा है?

एक लेखा परीक्षक के रूप में मेरे अनुभव में, प्रदाताओं से लड़ने वाले प्रदाता अक्सर तर्क देते हैं कि सीएमएस-अनुमोदित सर मानदंडों को पूरा किया गया था और सीप्सिस अंग विफलता (यानी - "गंभीर सेप्सिस") को शामिल करने से रोक दिया गया था, जिसे तत्काल, आक्रामक देखभाल द्वारा विकसित करने से रोका गया था, जो अधिक था एक स्थानीय संक्रमण के लिए सामान्य रूप से दिया जाएगा। उन्हें महसूस करना पसंद नहीं है जैसे कि उन्हें अच्छी देखभाल प्रदान करने के लिए दंडित किया जा रहा है क्योंकि कुछ लोगों ने सेप्सिस की एक अलग परिभाषा को अपनाया है। सम्मेलन के रूप मेंचूंकि वह तर्क हो सकता है, यदि भुगतानकर्ता स्पष्ट रूप से सेप्सिस -3 परिभाषा के उपयोग का समर्थन करता है, तो प्रदाता की अपील सफल नहीं होगी, और दोनों पक्षों को असहमत होने के लिए सहमत होना होगा।

Impasse का कारण दो गुना है। सबसे पहले, हम क्लीनिकल स्क्रीनिंग और प्रेग्नोस्टिकेशन टूल्स को कोड की अनुमति के रूप में डिजाइन कर रहे हैं- एक प्रवृत्ति जिसे सीडीआई प्रक्रिया द्वारा प्रबलित किया गया है। मैंने पूरी तरह से इसे शुरुआती सीडीआई दिनों में किया। अगर हम स्थानीय संक्रमण के साथ एक मामले पर काम कर रहे थे और दो सर्स मानदंड मिले, तो हमें लापरवाही माना जाएगा अगर हम सेप्सिस के लिए चिकित्सक से पूछताछ नहीं करते हैं। चिकित्सकीय रूप से बोलते हुए, हालांकि, सेप्सिस विकसित करने के लिए जोखिम में एक रोगी सेप्सिस के साथ एक रोगी के समान नहीं है। यह मुझे impasse के दूसरे कारण में लाता है: आईसीडी -10-सेमी हमें किसी भी वैकल्पिक कोड या दिशानिर्देश प्रदान नहीं करता है। यदि सेप्सिस को विकसित होने से रोका जाता है, तो यह एक कोडर के समान है जैसा कि "अस्वीकार कर दिया गया है।"

क्या हमें एक नया कोड चाहिए?

हमारे सेप्सिस के मामलों को ओवरस्टेट किए बिना, हम डेटा को कितनी बार और सटीक रूप से ट्रैक कर सकते हैं और सुविधाओं को क्षतिपूर्ति कैसे कर सकते हैं जब उन्होंने वास्तव में सेप्सिस को विकास से रोकने के लिए अतिरिक्त संसाधनों का उपयोग किया है? क्या यह "आसन्न सेप्सिस" के लिए एक प्रविष्टि करने में मदद करेगा- लक्षण अध्याय में नया निदान कोड जो एक सीसी या एमसीसी के रूप में कार्य करेगा? इस तरह के कोड के लिए नैदानिक ​​मानदंड कैसा दिखेंगे? इस कोड को जोड़ने से नैदानिक ​​तस्वीर, कोडिंग की आवश्यकताओं और प्रतिपूर्ति के बीच अंतर को पुल करने में मदद मिलती है कि अस्पतालों की सेवा करने के लिए अस्पतालों पर निर्भर करता है?

क्रिस गैलागर के बारे में

क्रिस गैलाघर सीसीएस, सीडीआईपी, पेनस्टॉक, एक भुगतान अखंडता, और प्रतिपूर्ति परामर्श कंपनी पर वितरण का वीपी है। पेनस्टॉक गुडरोट का एक सहयोगी है, स्वास्थ्य देखभाल लागत को कम करने के लिए प्रतिबद्ध कंपनियों का एक समुदाय और एक समय में स्वास्थ्य देखभाल एक प्रणाली को पुनर्निर्मित करके गुणवत्ता देखभाल तक पहुंच बढ़ रही है।

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